病情介绍
患者男性，60岁。
主诉：反复胸闷4个月，再发伴胸痛1个月”。
简要病史：4月前患者活动后反复出现胸闷，呈心前区闷痛，范围约1个巴掌大小，程度中，可忍受，无放射他处，爬楼或步行偶可诱发，休息约10分钟缓解，就诊我院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病：稳定型心绞痛，慢性心力衰竭，心功能Ⅱ级”。经治疗后症状好转出院。
1个月前患者活动后胸闷症状再发，伴胸痛，呈心前区闷痛，范围约1个巴掌大小，程度较前加重，可忍受，无放射他处，爬3层楼或步行米即可诱发，休息或含服“速效救心丸”约30分钟左右缓解。
既往史及个人史：高血压病史15年；糖尿病史5年余；左肾切除15年；无高脂血症史；无吸烟史；无冠心病家族史。
查体：血压：/86mmHg心率：60次/分。神志清晰，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左腰部见一长约23㎝陈旧性手术瘢痕，右下腹部见一长约5cm竖形手术陈旧性手术瘢痕。双下肢无水肿。
辅助检查：
入院心电图可见V1～V3导联出现小r波/QS波型，V1～V6导联尤其是V4～V6导联ST-T段压低至少0.1mV。
入院心脏彩超：负荷高血压病心脏改变；二、三尖瓣轻度反流；左室舒张功能降低。
血生化：空腹血糖：7.8mmol/L；白蛋白：36.6g/L。
初步诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危）高血压性心脏病；3.2型糖尿病；4.左肾切除术后。
药物治疗：双联抗血小板聚集；他汀调脂；控制血压、血糖；加服麝香保心丸改善心肌缺血。
住院第2天活动后仍有心绞痛症状，按医嘱临时服用麝香保心丸2粒，共服用2次，间隔5分钟，约7分钟后胸痛症状好转。住院第3～5天，规律服用药物期间，偶有发作胸痛，程度较前减轻，临时口服麝香保心丸2粒，稍作休息即可缓解。
服药第5天复查心电图：
造影检查：
右冠状动脉（RCA）中远段多处病变，狭窄程度50%～70%，可见侧枝循环至前降支中远段，血流TIMI3级。
左主干正常；左前降支细小，中远段慢性闭塞，血流TIMI0级；左回旋支（LCX）细小，近段可见长狭窄病变，狭窄程度50%左右，血流TIMI3级。
持续联合口服麝香保心丸9天，后4天患者未再诉胸闷、胸痛。
出院前心电图（用药第9天）可见V4～V6导联ST-T段基本与基线平行，提示双抗联合口服麝香保治疗有效。
最后诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危）高血压性心脏病；3.2型糖尿病；4.左肾切除术后。
出院医嘱：考虑患者血管狭窄未达支架植入指征，暂不予行PCI治疗。提示改双抗为单抗，仍继续予麝香保心丸改善心肌缺血。阿司匹林肠溶片mg，1/日早；培哚普利4mg，1/日早；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，1/日早；麝香保心丸2粒，3/日；麝香保心丸2粒，症状发作时。
出院后随访：门诊患者随访，未诉胸闷、胸痛症状再发。建议患者1月后复查心电图，及时随诊。
病例讨论
根据传统医学辨证论治的基本原则，胸痛属于“胸痹、心痛”的范畴。张仲景将胸痹心痛病的病因病机归结为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃是本虚标实之证。
在治疗上，根据辨证论治理论及不同证候进行拟方取药，但总以“先治其标、后治其本”治疗原则，指导用药；而芳香温通法是在多种治疗方法中脱颖而出的一种，其以芳香走窜、温通行气类中药为主，如麝香、苏合香、桂心、干姜、吴茱萸等芳香温通之品；在此基础上产生出如麝香保心丸等芳香温通制剂。
麝香保心丸是经苏合香丸、冠心苏合丸、苏冰滴丸、人参苏合丸的处方研制开发的纯中药制剂，具有芳香温通、益气强心之功效；已广泛应用于现代临床实践中，其对缺血心肌的保护作用得到重视，有大批相关性研究：
1.长期应用麝香保心丸可改善心肌灌注
例冠脉造影结构正常血流缓慢者随机分为治疗组和对照组，治疗6个月后观察冠脉血流储备（CFR）变化。结果发现，长期应用麝香保心丸能改善慢血流患者冠脉血流储备[1]。
PET研究显示麝香保心丸治疗6个月后能改善心肌的灌注/代谢[2]。
2.长期应用麝香保心丸可减少危险事件发生
名冠心病稳定性心绞痛患者随机分成2组，麝香保心丸组（n=，常规冠心病药物治疗+麝香保心丸），对照组（n=，常规冠心病药物治疗），比较2组总临床事件和心绞痛事件。结果显示，长期服用麝香保心丸（至少6个月）可明显降低临床事件发生率，不良反应轻微[3]。
3.麝香保心丸在缺血再灌注损伤中的心肌保护作用
齐华阁等观察治疗组患者心肌缺血面积的变化以及再发心绞痛和心脏事件的研究，得出麝香保心丸对改善心绞痛症状，减少心肌缺血面积、保护心肌预后等方面都具有客观的作用[4]；如在张高峰等的研究中显示麝香保心丸可抑制大鼠因力竭运动后在血清中升高的LDH、GOT、CK、a-HBDH等酶的活性，同时也减少了心肌中Ca2+含量，降低心肌中Mg2+含量，减少因再灌注引起的损伤[5]。
4.麝香保心丸改善心肌微循环障碍
黄成君等在92例冠心病患者的临床随访研究中，根据对比治疗组患者的治疗组患者微循环的管襻数、管襻长度等参数，观察比较在麝香保心丸组能够明显缓解心肌缺血症状，改善血液粘度和微循环，降低心肌耗氧量，达到保护心肌的目的[6]；同时在张宜春等人的研究中也得出相近结果，其通过心率变异性测定得出麝香保心丸对改善患者心肌血流动力学，对缺血心肌再灌注损伤、防止微循环障碍等方面都具有重要意义[7]。
5.麝香保心丸改善心肌预后
通过比较急性心肌梗死患者左心衰减、恶性心率失常发生率及左心室射血分数等指标，杨国民等人提出口服麝香保心丸能够改善心肌预后，降低死亡率的实验结果[8]；秦学鹏等人在对麝香保心丸的安全性进行研究时，也证实了麝香保心丸应用于急性心肌梗死患者中，并且可以改善心功能，提高预后水平[9]。
结论
该患者经冠脉造影检查可明确诊断为不稳定型心绞痛，心肌存在缺血、缺氧。在常规抗血小板聚集的基础上，联合麝香保心丸，能够减少缺血心肌面积，改善侧枝循环，使冠心病患者的长期预后得到进一步的提高。
已有实验数据表明心脏左室后壁活动幅度在服用麝香保心丸后的3、5、10分钟达到高峰，证实了麝香保心丸可迅速改善心肌缺血；同时，宋开友等人在选择严重冠脉狭窄患者78例并连续口服6个月麝香保心丸后，通过对冠状动脉狭窄情况的再次检查，结果证实麝香保心丸具有能够对冠心病患者侧支循环的形成产生促进作用，保护缺血的心肌，减小梗死范围。
参考文献：
1.宋开友,等.麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究[J].长春中医药大学学报,,27(5):-.
2.倪唤春.应用正电子发射断层扫描评价麝香保心丸对冠心病心肌血流的影响[J].中国全科医学,,13(23):-.
3.朱慧,等.长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价[J].中国中西医结合杂志,30(5):-.
4.齐华阁,等.核素心肌显像评价麝香保心丸治疗劳累型心绞痛的疗效[J].中国中西医结合杂志,18(3):-.
5.张高峰,等.麝香保心丸对缺血再灌注损伤大鼠心肌保护作用及机理研究[J].中国中西医结合杂志,,(S1):1-2.
6.黄成君,等.从甲襞微循环的改变看麝香保心丸对冠心病的疗效[J].上海医药,(5):13-14.
7.张宜春,等.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛临床研究[J].上海医药,,8:22-24.
8.杨国民,等.麝香保心丸对急性心肌梗塞后患者存活率的影响[J].上海医药,,8:21-22.
9.秦学鹏.麝香保心丸治疗急性心肌梗死患者的作用研究[J].中国生化药物杂志,,35(1)：-,.
杨玉辉赞赏
