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司法鉴定意见书

一、基本情况委托方：略委托函号：略委托鉴定事项：略受理日期：年7月28日鉴定材料：略补充鉴定材料：略被鉴定人：略二、基本案情据委托方送检资料：年4月18日，被鉴定人王某至某乡镇卫生院，诊断为“腰椎间盘突出、右髋关节置换术后”等，医方予行对症治疗等，住院期间患者出现右侧外踝皮肤破损，出现水泡等表现，医方予外用药物、红外理疗等治疗措施，未见好转，于年6月29日出院。年7月9日至年11月14日，被鉴定人于A医院治疗，诊断为双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧股动脉上段部分闭塞等，予行下肢动脉造影＋右下肢血管成形＋溶栓术，清创＋残端修整＋植皮＋带真皮下血管网皮片移植＋带蒂筋膜皮瓣修复术治疗。年12月20日至年1月7日被鉴定人于B医院住院，诊断为下肢动脉粥样硬化性坏疽，予相关对症治疗。年1月7日至年1月11日被鉴定人于C医院住院，诊断为双下肢动脉粥样硬化闭塞症；右足第一足趾坏疽；高血压；右足踝皮肤意外烫伤伴感染，予行右下肢动脉造影术。年1月17日至年2月14日再次入住C医院，予行右下肢截肢术。现因案件处理需要江苏省某法院委托本中心对上述委托事项进行鉴定。三、资料摘要1.某乡镇卫生院病案：1.1-04-18至-05-21出院记录（住院号：):入院时情况：患者五年前因腰部酸痛伴右下肢麻木，在C医院就诊时诊断为“股骨头坏死、腰椎间盘突出症”遂行右髋关节置换术，好转出院后，在家中不慎跌倒，致右肩、右桡骨远端、右足第四趾骨骨折，至A医院骨科就诊，予以石膏固定处理及趾骨切除术。患者一月前自觉双侧下肢膝关节以下肢体麻木加重，以右侧为著，为求进一步诊治，门诊以“腰椎间盘突出症，右髋关节置换术后”收住入院。入院以来患者无畏寒，发热、无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，睡眠一般，二便正常。入院诊断：腰椎间盘突出、右髋关节置换术后、高血压I1I级（很高危）。诊疗经过：完善血常规、尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、心电图等检查；给予消炎止痛去水肿，改善椎间盘压迫等治疗。出院诊断：腰椎间盘突出、右髋关节置换换术后、高血压III级（很高危）、水肿、泄泻、脂肪肝、肝囊肿、窦性心动过速。出院时情况：患者双侧下肢无水肿，麻木稍好转，右侧外踝皮肤破损，有数个大小不等水泡，稍有吸收，未有肿胀，有少许渗液，查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射及调节反射均灵敏，两侧呼吸运动等同，双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腰椎活动度一般，L4-5椎旁双侧一横指处现无明显压痛，双侧梨状肌孔处无压痛双下肢直腿抬高实验右侧50°,左侧45°.出院医嘱：1.适量行走，双下肢勿深蹲，勿过度内旋外旋，2.苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgbidpo,麝香保心丸2丸tidpo,3.湿润烧伤膏适量外用ad,4.不适随诊。1.2-05-14日常病程记录：今查房，患者双侧下肢胫前肌附近少许水肿，按之轻度凹陷，右下肢外踝一直径1公分左右皮肤破损，已结痂，按之无空洞，结痂周围有轻度水肿，查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射及调节反射均灵敏，两侧呼吸运动等同，双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腰椎活动度一般，L4-5椎旁双侧一横指处现无明显压痛，双侧梨状肌孔处无压痛，双下肢直腿抬高实验右侧50°,左侧45°;今予以云南白药胶囊1粒bid外用，右足勿入水，常规换药，嘱平日抬高双足促进回流，预防水肿。1.3-05-22至-06-29出院记录：入院时情况：患者五年前因腰部酸痛伴右下肢麻木，在C医院就诊时诊断为“股骨头坏死、腰椎间盘突出症”遂行右髋关节置换术，好转出院后，在家中不慎跌倒，致右肩、右桡骨远端、右足第四趾骨骨折，至A医院骨科就诊，予以石膏固定处理及趾骨切除术。患者二月前自觉双侧下肢膝关节以下肢体麻木加重，以右侧为著，既往时有心慌症状，平日口服“麝香保心丸”，为求进一步诊治，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。。。。。。。入院诊断：腰椎间盘突出症、右髋关节置换术后、高血压病III级（很高危）、脂肪肝、肝脏囊肿。诊疗经过：1.二级护理，注意患者安全，避免跌倒。2.完善相关入院检查，包括三大常规、生化、心电图等。3.目前给予患者功能评定，定期监测血压。4.康复治疗原则：通过综合康复治疗手段减轻神经根压迫，缓解麻木。增强下肢肌力以及平衡性。以及右踝关节软组织抗感染治疗。5.康复方式：内科治疗：苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgbidpo控制血压，麝香保心丸2丸tidpo保心脏，湿润烧伤膏适量外用qd.阿莫西林克拉维酸钾分散片1片tidpo抗软组织伤口感染。血塞通0.28ivgttad,活血祛瘀，通脉活络，改善动脉硬化，促进静脉回流。康复治疗予以中频脉冲治疗，兴奋患者神经肌肉组织，促进局部血液循环，缓解肌肉疼痛，针灸疗法，疏通经络，调和阴阳。以上项目每日二次。必要时随症调整。6.康复目标：短期目标：减轻神经根压迫，消除炎性水肿，长期目标：最大限度恢复原有功能，恢复正常日常生活，提高生活质量。7.向患者及家属交代病情以及注意事项，患者年老，住院期间可发生心脑血管意外等可能。患者病情变化及时复查腰部或相关部位CT或MRI。必要时转科转院治疗，并签署医患沟通记录。出院诊断：腰椎间盘突出症、右髋关节置换术后、高血压病III级（很高危）、脂肪肝、肝脏囊肿、右踝皮肤破溃伴创面不愈合。出院时情况：患者右踝条形创面，纱布覆盖，查看创面，无渗血渗液，无肿胀，周边皮肤稍红，足背轻度水肿，按之轻度凹陷，查体……今予创面贻好液涂擦抗感染。出院医嘱：1.地奥司明片0.45gbidpo,罗红霉素0.15gbidpo,甲钴胺片0.5mgtidpo,苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgbidpo,麝香保心丸2丸tidpo.2.平日平躺，抬高右侧患肢，促进静脉回流。3.不适随诊。1.4日常病程记录：-06-:00患者右踝关节纱布覆盖，伤口查看，未见明显渗液渗血，破损周边白色硬结，破损皮肤愈合缓慢。查体……今马艺菲主任予以伤口常规碘伏消毒，喜痒养去腐10分钟，去除伤口周围坏死组织，微微出血为度，怡好数次涂抹伤口，外以纱布绷带固定，薄膜覆盖，红外线热疗，促进药液吸收。嘱勿涉水，抬高患肢，保持右下肢干燥，观察患者病情变化。-06-:44蒋某主治医师查房记录今查房，患者右踝一带状创面，查看伤口愈合情况，未见明显渗血渗液及其他脓液渗出，周边无红、肿、胀，查体……今蒋来华主治医师查房，今予以创面换药处理，怡好液数次往返涂擦，纱布覆盖，绷带固定，外用红外线热疗，促进药液吸收，嘱患者有异常情况及时回报，多观察。-06-:33查看患者右踝创面情况，未见渗血渗液，右侧下肢未见水肿，周边少许坏死组织。查体......今予以喜痒养抗菌剂泡脚消毒，清除创面及周边坏死组织，轻微见血为度，贻好液涂擦数次，纱布覆盖固定，红外线热疗，