病例特点1、患者症状典型，肌钙蛋白阳性，但是心电图未见明显缺血改变，无法明确缺血部位；2、既往有消化道出血病史。
临床难点1、冠脉造影提示三支病变，严重病变位于LAD和Diag1，为真性分叉病变，如何确定罪犯血管？2、确定罪犯血管后，考虑分叉血管直径相近，为了减少支架重叠，预防支架内再狭窄，如何选择术式？
病例提供者：杨人强医院
患者，男性，59岁。主诉：反复胸闷5年，加重半年。
现病史
患者自诉于年6月开始出现心前区胸闷不适，偶有压榨感，饱餐、情绪激动及重体力劳动时易发，休息后能缓解，每次持续数分钟不等，伴心悸和四肢乏力，无恶心、呕吐，无胸痛，无黑朦、晕厥，无气促和呼吸困难，服用“麝香保心丸”后症状能缓解，但未进一步诊治。半年前患者上述症状较前加重，发作次数频繁，持续时间较前延长，约十余分钟至半小时不等，服用“麝香保心丸”后无明显缓解。年6月15日我院门诊行运动平板试验提示阳性。
既往史
自诉40年前有“上消化道出血”病史，胃镜检查提示十二指肠球部溃疡并出血，经治疗后症状好转；有“痛风”病史，近期无急性发作，具体用药不详。否认高血压、慢性肾病和糖尿病史。有吸烟史30余年，每天20支，无酗酒史。
体格检查
T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：/82mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查
CK：.64IU/L，CK-MB：8.98IU/L，LDH：.29IU/L，超敏肌钙蛋白I：1.42ng/ML。
甘油三酯：2.26mmol/L，低密度脂蛋白：4.00mmol/L，同型半胱氨酸：13.88umol/L，尿酸：.30umol/L，凝血功能和D-D二聚体：正常。
心电图：
诊断
1、冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，室性早搏，心功能II级；2、痛风。
评分及其对临床实践的意义
缺血评分：入院后6月内死亡率：2%；Grace评分：82.3。
出血评分：31；危险等级：中危；出血概率：8.6%。
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。
术前药物使用情况
1、阿司匹林肠溶片mg，2、氯吡格雷mg。其他：静脉注入肝素U。
PCI过程描述
首先行冠状动脉血流储备分数（FFR）检查，选用6FEBU3.5指引导管送入主动脉窦，调整导管与左冠开口吻合，将压力导丝送至第一对角支中段，测得FFR0.95，注入腺苷后FFR0.77，调整压力导丝送至前降支，测得前降支FFR0.88，注入腺苷后FFR0.62，拟行MiniDK-cullotte术式。
将Runthrough导丝送入第一对角支远端，前降支拘禁球囊保护，经Runthrough导丝送入预扩球囊扩张后，在第一对角支近端植入2.75×23mmFirebird2支架，压力导丝rewire至前降支远段，经Runthrough导丝和压力导丝分别送入cordis3.0×15mm高压球囊至第一对角支及cordis3.5×15mm高压球囊至前降支进行第一次对吻扩张，透视见高压球囊完全充盈。将Runthrough导丝与压力导丝交换，经Runthrough导丝送入预扩球囊至前降支病变处扩张，在前降支近段植入3.5×29mmFirebird2支架，3.5×10mm高压球囊后扩。
再次经Runthrough导丝和压力导丝分别送入cordis3.0×15mm高压球囊至第一对角支及cordis3.5×15mm高压球囊至前降支进行第二次对吻扩张，透视见高压球囊完全充盈。重复造影见支架无残余狭窄，TIMI血流3级。撤出Runthrough导丝，经压力导丝测得第一对角支FFR0.98，注入腺苷后FFR0.88，测得前降支FFR0.98，注入腺苷后FFR0.92。退出导丝和指引导管，结束手术。
主要PCI过程
术后诊治情况
1、阿司匹林肠溶片mgqd，2、氯吡格雷75mgqd，3、瑞舒伐他汀10mgqn，4、倍他乐克缓释片23.75mgqd，5、雷贝拉唑肠溶胶囊10mgbid。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
第一、该患者症状典型，肌钙蛋白阳性，但是心电图未见缺血改变，不适合行运动平板试验，无法定位缺血部位，需行冠脉造影检查；第二、冠脉造影提示该冠脉三支病变，但均未达到直接PCI的程度，因此很难判断处理哪根血管，遂对三支血管分别行FFR检查，结果提示前降支及第一对角支FFR阳性；第三、确定罪犯血管后，考虑两分叉血管直径相近，为了减少支架重叠，预防支架内再狭窄，因此选择MiniDK-cullotte术式。
点评专家
医院盛国太教授
主任医师，硕士生导师，中华医学会心血管分会结构性心脏病专业委员会委员，中华医学会老年心脑血管分会委员，江西省心脏介入学会副理事长，中华医学会心血管分会江西省心血管病学会常委。
点评内容
患者为冠脉三支病变，严重病变位于LAD和Diag1，为真性分叉病变。考虑多支病变需要确认罪犯血管，所以采用FFR检查。年中国PCI指南中明确FFR在PCI中的指导地位，狭窄直径没有达到90%的患者，如果心电图无明显的缺血证据下，采用FFR是可以接受的。
处理真性分叉病变时，支架术式很多。术者需要根据病变特点以及与其他血管的关系等情况考虑术式，首先考虑是“单支架术式”还是“双支架术式”，“双支架术式”又需要考虑何种双支架术式。分支血管直径是关键性因素，患者分支血管直径在2.5mm以上，又为真性分叉病变，选择“双支架术式”是必要的，最后术者选择MiniDK-cullotte术式，整个手术过程思路清晰，规范。
冠状动脉分叉病变仍是当前PCI领域极富挑战性的一个难题，尽管现行的专家共识及PCI指南倾向于采用简单的策略治疗，如“单支架术”或“必要时边支支架术”，但对于严重真性分叉病变、主要血管分叉病变等，“双支架术”治疗策略依然是临床医生的经常选项。
改良双对吻裤裙式支架技术(Double-KissingMini-Culotte,DK-Mini-culotte），旨在消除环状限制性支架膨胀不良，降低支架再狭窄及潜在血栓风险。操作时需注意以下几点：需对主支血管预埋保护球囊、确保手术操作安全可靠；缩短支架突入主支长度，主支支架前双对吻扩张，完成优质最终球囊对吻、确保手术结果理想。
用药小贴士
不同人群由于自身特点，抗血小板治疗方案也不尽相同。近年，欧美ACS指南对于新型的P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐，但是新型P2Y12受体抑制剂针对东亚人群的临床证据非常有限。东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究，比如PHILO研究、KAMIR-NIH研究、PRASFIT-ACS研究结果显示新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似，但出血风险显著增加。
患者既往有“消化道出血”病史，当时胃镜检查提示十二指肠球部溃疡伴出血，因此在选择抗血小板治疗药物时需更为谨慎。
PLATO研究旨在比较替格瑞洛与氯吡格雷的有效性和安全性。结果显示，总出血事件两组无显著差异（11.6%vs11.2%，P=0.43），但是替格瑞洛组的非CABG相关性出血事件高于氯吡格雷组（4.5%vs3.8%，P=0.03），致死性颅内出血发生率是氯吡格雷组的10倍（0.1%vs0.01%，P=0.02）。
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