很多人以为，有了医保就可以高枕无忧了，但是家里有人看过病住过院的朋友应该都知道，医保的限制仍然很大！

就拿生病买药这件事来说，很多药医保是不能报销的！今天我们就来聊聊这个话题。

我们目前使用的是版国家医保目录，药品总数共种，其中西药种，中成药种，目录内中药饮片为种。

看到这些数字，很多人会觉得医保目录真庞大！但是，如果我告诉你已知的国家药品监督管理局收录的药品有16万种，你还会觉得我们国家的医保目录药品多吗？

目录中的种药品，对应药品监督局收录的16万种药，意味着98.25%多的药品需要自费！

1.1只报销甲类药和乙类药

医院用药种类大体分三种：甲类、乙类、丙类，而国家医保目录里面只有甲类药和乙类药。下面我们简单来理一理：

甲类药：可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；

举个例子：

比如某甲类药售价元，医保报销80%，那么你要付的钱就是（药价）-80%（医保报销的部分）=20元。

乙类药：需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

举个例子：

比如某乙类药，售价元，自付30%，也就是30元的自付，剩下70元走医保比例报销，70*80%=56元，这里的56元医保报销，剩余还有14元自付。

所以这款乙类药，有30+14=44元需要你自付，30元付现金，14元从个人医保账户扣除余额，56元由医保报销。

丙类药：不在甲类、乙类目录的都属于丙类，全部自付。

2.1外购药

有的药品虽然进了医保，医院却买不到！患者们只能去外面的药店自费购买。比如很多治疗癌症的特效药、靶向药，医院买不到的情况。

这种在外面药店买的“外购药”，医保是不能报销的。

关于外购药保鱼君想到了一个真实案例，央视一档节目曾记录了这样一个病患家庭：

贵州一男子罹患非小细胞肺癌，针对这个疾病，当时疗效最好的药品是一款叫做“克唑替尼”的靶向药，这款药当时已经进入了医保。

然而，让这家人绝望的是，跑遍医院也买不到这个药。医院购买，则意味着医保不能报销。

每盒克唑替尼要花5万元，患者一个月需要服用一盒，医院可以买到，只要元一盒。外购药和非外购药，价格可以说是天壤之别。

为什么医保目录的药却不能报销？

很多人说，为什么进了医保的药，医院却不卖呢？医院有医保控费和药占比的考核要求。

医保控费：我们可以理解为控制医保使用的额度。

医保的钱就那么多，国家必须协调和均衡好这个池子里面的资金。

医院都有固定的医保额度，如果医保目医院走，医院的额度分配。

药占比：也就是药品的使用占比，不能在所有的住院花费中占比太高。医院走，那么，肯定会挤占其他药品的额度。

早前，国家医保局就有发文，要求各地不得以“费用总控”、“药占比”等原因影响患者的合理用药需求，然而在实际生活中，却很难真正实现平衡。这就是为什么大家还会遇到明明是医保目录内的药，却无法报销的问题。

2.2不符合适应症

所谓适应症，就是指治疗什么样的疾病。而用在药品上，则是指药物的治疗范围。

按照现行的医保目录，很多药品都是被限定了疾病范围的。也就是说，只有药用对了范围，医保才能报销。

比如抗肿瘤靶向药物奥拉帕利，医保支付限于“铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者”，虽然说明书上写了胰腺癌、乳腺癌也可以使用，但是这类患者如果要用这类要，只能自费了。

还有的一些药物注明是治疗高血压，如果用于治疗其他疾病，比如说癌症，那么医保就不能报销。

2.2超出用药时长

有的药品医保报销时会限定患者的用药天数或者是用药疗程。

比如，对HER2阳性的早期乳腺癌患者有很好的辅助效果的曲妥珠单抗就有明确的用药时长规定：医保支付不能超过12个月。如果患者用药需要超过1年以上，则只能自费。

另一款针对淋巴瘤的药品——利妥昔单抗在医保限定支付的范围内，支付不能超过8个疗程，一旦疗程超出，只能自费。

2.3联合用药限制和人群限制

有的药品需要和其他药品一起服用才能发挥效果。而当几种药物一起联合使用时，医保可能只能报销其中一种药品的费用，另外的药品无法报销。

比如伊沙佐米和来那度胺均为医保乙类药品，二者联合使用时，医保仅可报销其中一种药品的费用。

还有些药物单独使用时医保不予支付，如水溶性维生素、脂溶性维生素I、脂溶性维生素II属于医保乙类药品，只有与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时医保才予支付。

此外，医保支付对使用人群也有限制。比如右旋布洛芬口服液，医保支付仅限儿童，成人不能报销。

2.4药品成分限定

有些成分医保是不报销的，这意味着只要某款药品含有该成分，则通通无法报销。

比如很多药品的成分会含有“麝香”、“牛黄”，而含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品都是不能报销的。

值得注意的是，医保药品目录并非一成不变，国家不定期会进行调整。此外，不同地区的药品报销也会存在区别。

结语

说了这么多，保鱼君只想告诉大家：医保虽好，但还是存在一定的局限性。当面对大病大灾时，可能真的不够！

大家在医保的基础上，最好能够再借助商业保险的力量，提升自己的保障。

比如药品报销方面，目前很多百万医疗险都不限制社保用药，有的还可以报销外购药。而且像质子重离子治疗、靶向治疗也能报销，可以大大减轻患者的压力。

另外，像重疾险，确诊了癌症就可以理赔。理赔的钱可以作为后续治疗或者干脆拿着钱去享受最后一段人生，保险公司都不会干涉。

社保+商保，生活才会更加美好！最后，希望大家都能身体健康。好了，今天的内容就分享到这里，希望对你有用。

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