参赛选手：医院刘玉平医生

刘玉平医师

病例简介

现病史

患者，男，64岁。因“胸闷气急半年余，加重3天”入院，患者半年前出现胸闷气喘，夜间多发，无胸痛，持续几分钟，口服麝香保心丸及休息后可好转。3天前患者自觉症状较前加重，活动时明显，持续时间延长，不能自行缓解。至我院就诊，查心电图窦性心律，I、aVL，V4-V6导联ST-T改变，收入病房。体格检查：P次/分，R：20次/分，BP：/76mmHg，SPO%。神志清楚，精神萎靡，颈静脉充盈，HR次/分，律齐，心尖部2/6SM，S4奔马律。两肺呼吸音粗，双侧中下肺明显湿啰音，无干啰音。双下肢轻度水肿。

既往史

“高血压”病史20余年，最高血压/90mmHg，平素口服氨氯地平7.5mgqd、氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg/12.5mgqd、比索洛尔5mgqd，血压控制可。吸烟20余年，7-8支/日。否认糖尿病及高脂血症史。

辅助检查

NT-proBNP：pg/ml（↑），肌钙蛋白pg/ml（↑），CREA：59.7μmo/L，总胆红素：12.5mmo/L，白蛋白28g/L（↓），谷丙转氨酶58U/L（↑），谷草转氨酶37U/L，血糖5.4mmol/L，钾4.1mmol/L，甘油三酯1.23mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.05mmol/L。

入院心电图如图1，诊断：窦性心律，异常Q波（V1-V3呈QS型），T波改变。

图1入院时心电图

入院超声心动图检查（图2）：

图2入院时超声心动图检查

LA49mm，LVd/s57/50mm（↑），LVEF24%（↓）。左室前壁，室间隔、侧壁中段及整个心尖部活动减弱。左室心尖部向外膨出，二尖瓣轻中度返流，三尖瓣轻中度返流（三尖瓣压差41mmhg）（↑）。超声心动图提示：左室壁节段性活动异常，左房、左室增大，肺动脉高压，左室收缩舒张功能减退。

颈动脉超声显示右侧颈总动脉面积狭窄56%。左侧颈内动脉起始处狭窄62%。诊断：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，双侧颈动脉轻度狭窄，锁骨下动脉窃血。

初步诊断

（1）急性前壁心肌梗死KillipIII级

（2）高血压病3级（很高危组）

（3）肺部感染

（4）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

诊疗经过

入院治疗

患者入院后反复发热，体温38.0℃，稍活动即胸闷气急，夜间频繁咳嗽，端坐呼吸，咳泡沫痰，痰中带血；面色潮红，全身大汗，怕热；指脉氧偏低，维持在92%-94%之间；以无创呼吸机辅助通气，IPAP12mmHg，EPAP5mmH2O改善患者胸闷气急症状。

给予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、稳定斑块；新活素、呋塞米、单硝酸异山梨酯片、硝酸甘油纠正心力衰竭；伊伐布雷定控制心率纠正心力衰竭；美托洛尔、培哚普利、螺内酯延缓心肌重塑；哌拉西林他唑巴坦及莫西沙星抗感染治疗；麝香保心丸及硝酸甘油片剂改善症状。

病情变化

患者症状改善，夜间偶有端坐呼吸，咳嗽减少，无咳血痰；24小时尿量ml左右。HR74次，/70mmHg，神志清，精神尚可，两下肺可闻及湿啰音。白细胞10.5×/L，生化全套基本正常，NT-proBNPpg/mL（↑）。8月7日拟行冠脉造影术，患者移至手术台后，急性心衰发作，胸闷气急，端坐位，满肺哮鸣音，不能耐受半卧位。立即中止手术！

用药调整

强化纠正心力衰竭后，静脉泵入新活素，复查NT-proBNP(pg/ml↑）。抗心衰处理2周后，NTproBNP指标改善（pg/ml↑），BP/76mmHg，双下肺可闻及湿啰音。HR70次/分，律齐，心音中等。8月21日行冠脉造影，显示左主干轻度狭窄，左前降支（LAD）近段慢性闭塞，左回旋支（LCX）近段轻度狭窄。右冠脉（RCA）近段狭窄80%，RCA远端向LAD中段及远段形成逆向侧支循环，左主干（LM）-LAD由远及近串联植入XIENCE2.75mm×33mm、XIENCE3.5mm×23mm支架2枚，LAD血流恢复至TIMI3级，患者心功能明显改善。

图3术前LAD近段闭塞

图4LAD近段闭塞

图5LM-LAD植入支架后，血流恢复TIMI3级

图6LM-LAD植入支架后，血流恢复TIMI3级

术后胸闷气急症状改善，夜间平卧，无端坐呼吸。小便量0ml左右。BP/75mmHg，HR70次/分，两肺少许湿性啰音。心律齐，心音可，双下肢无浮肿。8月26日带药出院，择期行RCA介入手术。9月21日按计划再次入院行RCA介入手术。患者无胸闷气急，日常活动可，无夜间阵发性呼吸困难。查体：神志清，精神可。BP/80mmHg，HR70b次/分，两肺呼吸音清，未闻及明显湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。NT-pro-BNPpg/ml，LDL-C1.95mmol/L，肝肾功能正常。复查超声心动图：LA45mm（↑），LV50/35mm，LVEF56%，肺动脉压力19mmHg，心尖部无膨出瘤。患者心功能明显改善。

图7复查超声心动图结果

患者于9月25日行冠脉造影及支架植入术，LM-LAD中段原2枚支架内血流通畅，支架未见狭窄。RCA近段狭窄处植入Resolute3.0mm×30mm支架一枚，支架残余狭窄，RCA远端血流TIMI3级。

图8RCA术前，近中段严重狭窄

图9RCA植入支架后，RCA近中段狭窄解除，血流TIMI3级

随访心电图，如图10：

图10随访心电图

出院治疗方案

阿司匹林肠溶片mgqd

替格瑞洛片90mgbid

瑞舒伐他汀钙片10mgqn

曲美他嗪片20mgtid

雷贝拉唑肠溶片10mgqd

螺内酯片20mgqd

呋塞米片20mgqw

美托洛尔缓释片47.5mgqd

沙库巴曲缬沙坦钠片mgbid

麝香保心丸2粒tid

诊疗体会/临床思辨

患者因胸闷气急入院，给予抗血小板药、新活素、硝酸酯类药物、利尿剂、沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔、伊伐布雷定等综合药物治疗后，仍然有胸闷胸痛症状，结合患者超声心动图、心电图及肌钙蛋白指标，确诊为急性心肌梗死，LVEF26%（↓），心功能极差。患者心脏缺血，因病情危重，无法耐受介入手术，故强化药物治疗，待心功能改善后再次择期手术更安全。患者胸闷，舌质暗，脉细弱，存在瘀血表现，给予麝香保心丸。麝香保心丸有强心活血，改善微循环及促进心脏毛细血管再生血管新生的功效，可改善患者心功能，改善症状[1-6]。急性心肌梗死的患者待心力衰竭改善后再给予手术，更为安全。

参考文献

[1]中国心胸血管麻醉学会心血管病精准医疗分会调理气血类中成药共识专家组.临床心血管病杂志.,36(2):7-.

[2]中国中西医结合学会心血管病专业委员会.中国中西医结合杂志.,38(2):-.

[3]中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会,等.心脑血管病防治.,36(2):-.

[4]中华中医药学会介入心脏病学专家委员会.中国循环杂志.,30(2):-.

[5]中国医师协会中西医结合医师分会,等.中西医结合心脑血管病杂志,(6):-.

[6]冠心病中医临床研究联盟,等.中医杂志.,55(14):8-.

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