肺癌
[概述]40年来，肺癌在东方国家是各种埃中发病与死亡增幅最大的一种，近10年来世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势，但其治疗效果在近10年中没有明显提高，总的治愈率为10%左右。我国死亡调查表明，肺癌占男性恶性肿瘤的第4胃，女性占第5位。上海、北京、东北和沿海几个城市的死亡率最高，云南省有两个突出的高发区，即宣威和个旧。肺癌多发于40岁以上的成人，以50-69岁为高发年龄，男女比例约为2.7：1，优以45岁以上吸烟的男性最以发病。肺癌的病因复杂，吸烟是最主要的危险因素，大气污染、室内空气污染(燃煤、烹调中挥发的化学物质)及物理化学致癌因子的长期接触均可诱发肺癌。既往有肺病史，如肺结核、慢性支气管炎等能显著增加肺癌的发生。随着分子生物学的发展，研究表明肺癌的发生、演变及恶性程度与某些癌基因的活化或抗癌基因的缺失有关。肺癌的症状取决于其发生的部位、发展阶段和并发症，早期可无症状，丸其主要是严重感染、转移和压迫症状以及恶液质等最常见的症状有：咳嗽、咯血或血痰、胸痛、发热、胸闷气急及消瘦等，晚期患者可有呼吸困难、声音嘶哑、头颈前胸静脉曲张及水肿、吞咽不畅、疼痛、淋巴结肿大及其他脏器转移症状。不少肺癌患者还出现肿瘤副征：皮肌炎、黑棘皮病、植物神经功能亢进、肺原性骨关节增生、男性乳房发育、皮肤色素沉着及DIC等。肺癌大体上可分为三类：中心型、周围型及其他型（尤粟粒弥漫型、肺炎型、纵隔型、胸模型及隐型等）。细胞组织学常见有：鳞型、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、支气管肺泡癌、类癌等。从临床角度考虑，目前世界上讲两类生物学行为不同分为小细胞肺癌、非小细胞肺癌两大类。X线检查、痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查等在肺癌诊断中占有重要地位。在中医文献中，虽没有肺癌的病名，但类似肺癌的症状散见在“肺积”、“咳嗽”“哮喘”“咳血”“息贲”“胸痛”“痰饮”等病症之记述中，《素问》曰：“肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血……而面浮气逆也。”《灵枢经》说“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉，破”《圣济总录》曾说：“肺积息贲，气胀满，咳嗽，涕唾脓血。”《济生方》论述：“息贲之状，在有胁下，腹大如杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气……”李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之状均类似肺癌症状。张景岳说“劳咳，声嘶，生不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”与晚期肺癌纵隔转移压迫症相似，预后不良。《杂病源流犀烛》中论述了肺积的发病原因：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得治治，遂结成形而有块。”说明正气虚损，邪气乘虚袭肺，郁结胸中，肺气贲郁，宣降失司，积聚成痰，痰瘀互阻，久则成块。有关肺癌的病因病机为邪毒侵肺、痰湿壅盛、脏腑虚损，脾肺肾三藏虚损皆可致肺气阴不足、外邪乘虚而入，客邪留滞不去，痰瘀互阻，久而成积。[治疗]（一）治疗原则由于肺癌的早期诊断尚有困难，70-80%的患者在就诊时已不能手术切除，虽然近几年来放疗技术及化疗药物有所进展，但总的治愈率为10%左右。肺癌若早期可手术者尽量手术，放化疗仅对部分患者近期有效，免疫治剂及中药对提高患者生存质量有意义，目前提倡对肺癌进行多学科综合治疗。1.小细胞肺癌：在局限期应先做化疗和放射治疗，对效果好者有选择地进行手术（辅助手术），之后再行化疗；凡病变为周围型、分期为T1-2N0-1患者可先行根治性手术治疗，然后在于联合化疗法案治疗4-6周期。中药及免疫治疗贯彻始终。对广泛期的病人先做化疗和中医药治疗，可选择性加用放疗。不做预防性脑放射。2.非小细胞肺癌：首先手术，根据情况加其他治疗。Ⅰ期应先肺叶切除，术后予化疗（1-2疗程）免疫及中药治疗，因医学原因而不能手术者，放疗有相当比例的患者可治愈，原发早大小瘀生存率有关。Ⅱ期予肺叶切除积肺们淋巴结清扫，对肺们淋巴结转移明显，估计手术有困难的病例可先做术前放疗或化疗，术后放疗、维持化疗、免疫及中药治疗；Ⅲ期应行非手术的综合治疗，如治疗后肿块明显缩小有手术指征者，可予手术切除，之后再予化放疗。单发者予放疗、维持化疗；多发者予化疗、放疗、维持化疗。Ⅳ期予以全身治疗为主的综合治疗。目前研究认为Ⅱ、Ⅲ期局限病变，Ⅲ期边缘性切除，伴有局部或/和区域性淋巴结转移者家属后放化疗能否有益于生存率仍不确定。Ⅲ气非小细胞肺癌新辅助化疗对生存率有益。Ⅳ期化疗或联合支持治疗优于支持治疗，近年来热衷于顺铂联合新药化疗，缓解率稍有改善，迄今尚未舰队生存率有益。（二）西医治疗方案及化疗副反应中医药防治1．常用化疗方案及副反应防治（1）常用化疗方案对小细胞肺癌有效率超过30%的药物有IFO、PCB、VM-26、CBP、E-ADM、VP-16、VCR、VLB、HN2、CTX、topotecan及紫杉类等。也已证明联合应用3~4种有效的药物，其疗效优于单药治疗。COME方案CTX-mg静脉注射，第1、8天VCR1-2mg静脉注射，第1、8天MTX10-20mg静脉注射或肌内注射，第3、5、10、12天VP-mg静脉滴注，第3~7天3周为1周期，3周期为一疗程EP方案VP-mg静脉滴注，第1~5天DDP30mg/m2静脉滴注，第1~3天3周期为1周期，3周期为一疗程。CE方案CBPmg静脉滴注，第1天VP-mg静脉滴注，第3~7天3~4周为1周期，3周期为1疗程。CAD方案CTXmg静脉注射，第1、8天ADM45mg/m2静脉注射，第1天VCR2mg静脉注射，第1、8天3周为1周期，3周期为1疗程。CPE方案CBPmg静脉滴注，第1天泰素mg/m2静脉滴注，第1天VP-mg口服，第1~10天3周期为1周期，4周期为1疗程。Topotecan+DDP方案。Topotecan1.25mg/m2静脉滴注，第1~5天DDP50mg/m2静脉滴注，第5天3周期为一周期，3周期为一疗程。以上CAV和EP、CEP方案交替应用可互不交叉耐药以提高疗效。对复发性小细胞肺癌可口服鬼臼乙叉甙胶囊，选用VIP方案。VIP方案VP-mg/m2静脉滴注，第1~4天DDP20mg/m2静脉滴注，第1~4天IFO1.2g/m2静脉滴注，第1~4天3周为1周期，3~4周期为1疗程。以上方案治疗小细胞肺癌时。可同时口服CCNU或Me-CCNU。2.对非小细胞肺癌比较有效的药物有DDP、IFO、VLB、紫杉类、CPT—11（依立替康）、MMC）gemcitabine(健择、吉西他滨)等。常用方案CAP、MVP、NP、，TC及GP等。NP方案NVB30mg/m2静脉滴注，第1、8天DDPmg/m2静脉滴注，第1天3周为1周期，3周期为1疗程。或NVB25mg/m2静脉滴注，第1、8、15天DDP60~80mg/m2静脉滴注，第1天。4周为1周期，3周期为1疗程CAP方案CTXmg/m2静脉注射，第1天ADM40mg/m2静脉注射，第1天DDP40mg/m2静脉滴注，第1天4周为1周期，3周期为1疗程。MVP方案MMC8mg/m2静脉注射，第1天VDS3mg/m2静脉注射，第1、8天DDP50mg/m2静脉滴注，第3~4天3周为1周期，3周期为1疗程。ICE方案IFO1.2g/m2静脉滴注，第1~3天CBP30mg/m2静脉滴注，第1天VP-mg/m2静脉滴注，第1~3天4周为1周期，3周期为1疗程TC方案紫杉醇mg/m2静脉滴注，第1天CBPmg/m2静脉滴注，第1天3周为1周期，3周期为1疗程TI方案泰素mg/m2静脉滴注，第1天IFO1.2g/m2静脉滴注，第2~4天4周期为1周期，3周期为1疗程CPT-11+PDDCPT-~70mg/m2静脉滴注，第1、8、15天DDP50mg/m2静脉滴注，第1天3周为1周期，3周期为1疗程泰索帝+DDP或CBP方案泰索帝75mg/m2静脉滴注，第1天DDP75mg/m2静脉滴注，第1天或CBPmg/m2静脉滴注，第1天3周为1周期，3周期为1疗程。此方案优于其它方案，2年生存率高，副应用减少，生活质量得到改善。
GP方案健择1g/m2静脉滴注，第1、8、15天DDP80~mg/m2静脉滴注，第2天3周为1周期，3周期为1疗程。非小细胞肺癌的靶向治疗EGFR的靶向治疗ZD(IressaTM)是一种选择性作用于上皮生长因子受体酪氨酸激酶的口服抑制剂，阻断癌细胞增殖和生存的信号结果通路。mg,每日一次，主要副反应为皮疹和腹泻，但皆轻微。该药起效快，可以改善疾病相关症状和生存质量Erbitux(IMC-C)为抑制EGFR的单克隆抗体，联合多西紫杉醇治疗化疗失败的晚期非小细胞肺癌有效。
蛋白激酶(PKC)的靶向治疗:ISIS是一种特殊的蛋白激酶C-α抗反义核苷酶抑制剂，对非细胞肺癌有效，联合多西紫杉醇治疗非小细胞肺癌，效果较好。COX-2的靶向治疗：赛来昔布(celecoxib)是一种选择性COX-2抑制剂，与抗癌药物有协同作用。赛来昔布mg,po,Bid加多西紫杉醇对复发非小细胞肺癌二线治疗15例患者中，2例达部分缓解，3例稳定。（2）副反应防治。由于肺癌化疗方案中多选用顺铂、卡铂，其预防用药可参考鼻咽癌化疗副反应的防治。对于老年人，尤其有习惯性便秘的病人，长春碱类药物避免使用或减量应用。同时在口服以上中药汤剂基础上加服麻仁润肠丸、通便灵等药或杜秘克、乳果糖口服液。用阿霉素时既往有心脏病史者，将ADM换为E-ADM，可同时静脉滴注参麦注射液或生脉注射液，注意化疗开始时戴冰帽，用IFO时若无Mesna，可同时口服导赤散。
（三）中医治疗。1．病机证治：一般认为，肺癌为正气虚损，邪气乘虚袭肺，郁结胸中，肺气贲郁，宣肃失司，积聚成痰，痰瘀互结，久则成积，虚是其本，痰饮、热、毒、瘀是其标，虚之始为肺气阴两虚，渐至肺脾肾皆虚。基本方：生黄芪30g、麦冬10g、五味子10g、百合20g、桑皮10g、瓜萎皮15g、浙贝母15g、款冬花10g、莪术10g、北沙参15g、蛇舌草15g、烧干蟾10g、白芨10g；加减：气短乏力者加党参15g，纳少痰多者加胆南星10g、砂仁6g、陈皮10g、茯苓10g；喘甚，活动后加重，加熟地20g、山萸肉15g、当归10g、苏子10g；胸痛如锥刺，疼有定处，心烦者加红花10g、蜈蚣2条、姜黄10g、郁金10g；痰中挟有血丝的加蒲公英10g、仙鹤草30g；胸水加桂枝10g、龙葵20g、亭苈子10g；口渴心烦加花粉20g、玄参15g、露蜂房12g；发热为高热脉实者予安宫牛黄丸口服，低热者加地骨皮15g、银柴胡10g、青蒿20g（后下）、丹皮10g。2．有效单验方（1）平肺口服液：鱼腥草、桑白皮、川贝母、白芨、白花蛇舌草、麦冬、杏仁、桔梗等组成，每支10ml，每次1~2支，每日2次。功能：清肺化痰、养阴止血，用于肺癌证属痰热者。（方源于李佩文教授）（2）消水Ⅱ号：生芪、莪术、桂枝、猪苓、龙葵等组成，外敷胁部，每日或隔日1次。功能利水抗癌，用于癌性胸水。（方源于李佩文教授）(3)四参二冬汤：南沙参、北沙参、鱼腥草、山海螺、生苡米、石上柏、白花蛇舌草、芙蓉叶，白毛藤、生牡蛎各30g，天冬、麦冬、百部、葶苈子、赤芍、苦参、夏枯草、海藻各12g，玄参、瓜蒌皮、八月札各15g，干蟾皮9g，水煎，每日1剂，分2次口服，功能：滋阴润肺、清热解毒、活血化瘀。适用于阴虚内热晚期肺癌（方源于宁选医师）（4）百合10g、生地10g、熟地10g、玄参10g、麦冬10g、当归10g、白芍10g、沙参10g、杏仁10g、桑白皮20g、瓜蒌20g、黄芩15g、川贝10g、臭牡丹30g、白花蛇舌草30g、甘草5g，加减：气短乏力者，加黄芪20g、党参15g；胸痛者10g，加红花10g、桃仁10g、蜈蚣2条；痰中带血者，加蒲公英10g、藕节炭30g、仙鹤草30g、白芨10g或云南白药（冲服）2g；低热者，加银柴胡12g、地骨皮15g、青蒿20g，水煎，每日1剂，分2次服用。功能：滋阴生津，润肺化痰，清热止血，适用于阴虚内热型肺癌。（方源于黎月恒主任医师）（5）扶正消积方：黄芪30g，党参15g，生地、生苡米、丹参、莪术各15g，猪苓、茯苓、女贞子、法半夏、大贝母各10g，鱼腥草30g，露蜂房12g，蜈蚣4g，白花蛇舌草、半枝莲各30g；加减：阴虚加天冬、麦冬各10g，脾虚纳差加白术10g，炒谷芽15g；咳喇加前胡10g，桔梗6g；痰黄粘稠加瓜蒌皮12g，海蛤15g；痰中带血加仙鹤草15g，云南白药4g（分冲）；胸痛加延胡索、川楝子各10g；阳虚加制附子6g，肉桂3g，水煎每日1剂，分3次口服。功能：理气活血、解毒化痰，适用于咳嗽不畅，胸胁胀痛，唇暗，舌有瘀点等血瘀表现的中晚期肺癌。（方源于王金荣医师）（6）参赭镇气汤加减：赭石30g，党参15g，淮山药20g，麦冬10g，山茱萸8g，苏子5g，白芍10g，芡实15g，仙鹤草50g，莪术6g。加减：咳血加茅根、茜草根、白芨；胸痛加蜈蚣、郁金；积液加葶苈子、桑皮；痰湿加法半夏、瓜蒌仁、杏仁，水煎服，每日1剂，分2次口服。功能：补肾纳气、活血化瘀，适用于神疲乏力、胸痛纳少、咳痛气促、动则尤甚、难以平卧、咳痰不利、偶有咳血、伴下肢浮肿、自汗、口干、舌淡红少苔脉细数，证属气阴两虚、肾阳虚为主，肾不纳气的晚期肺癌。（方源于张泽杨医师）（7）肺四号：八角金盘10g，干蟾皮12g，黄芪、蛇莓、八月札各30g，半边莲、鱼腥草、七叶一枝花、丹参各15g；加减：脾虚痰湿加党参、白术、茯苓、桃仁、红花、三棱、莪术、皂刺、赤药；气阴两虚加党参（或人参）、沙参、麦冬；咯血加阿胶、大小蓟炭、血余炭、藕节或加云南白药；胸水加石上柏、葶苈子、麦冬，水煎服每日1剂，分2次口服。功能：攻积散结、解毒化瘀。适用于咳嗽血痰、胸痛、气急、低热等热毒蕴结为主要表现的肺癌（方源于马吉福医师）（8）明矾24g、儿茶30g、藕节30g、茅根炭30g。共研细末，存放于有色瓶内备用。少量咯血每次0.1-0.2，每日3次。大量咯血每次0.2，每3小时1次。功能：收敛止血。适用于肺癌咯血(9)活蟾蜍一只，白胡椒20粒。将胡椒放入蟾蜍口内，3天后于火上焙干，研成细粉，每次1g，每日2次。功能：抗癌活血，适用于肺癌放疗所致慢性放射性肺炎。（10）天然牛黄1g，麝香2g，羚羊角粉15g，白花蛇50g，全蝎30g，僵蚕30g，壁虎20g，蜈蚣5g，穿山甲15g，琥珀15g，雄黄5g，冰片2g，血竭7g，大黄10g，青黛10g，制马钱子5g，制乳香6g，制没药6g，蟾酥0.5g，牛砂5g，藏红花10g，共研末细，装胶囊入瓶密封备用。每次5g，早晚各1次。1个月为1疗程，间隔1周再开始下1疗程。功能：活血化痰解毒抗癌，适用于肺癌证属痰瘀闭阻者。（11）蟾酥2g，马钱子15g，生川乌20g，生南星30g，生白芷40g，姜黄50g，冰片2g，上药除冰片外，按传统方法熬成膏。功能抗癌化痰通络止痛。适用于肺癌晚期疼痛剧烈者。（12）甘遂9g，砂仁10g，共研细末，取大蒜头捣烂和药末，水调成药糊将药糊敷于脐上，功能：化痰逐水，适用于肺癌合并胸水者。（13）癌痛散：山茶20g、乳香20g、没药20g、大黄20g、姜黄20g、栀子20g、白芷20g、黄芩各20g，小茴香15g、公丁香15g、赤芍15g、木香15g、黄柏各15g，蓖麻仁20粒，共为细末，用鸡蛋清调匀外敷乳根穴，6小时换1次药。功能：理气活血消肿止痛，适用于肺癌疼痛。（14）鲜蟾皮：活蟾蜍一只，洗净杀死，剥下整张蟾皮，立即紧贴于癌肿疼痛剧烈部位，或压痛显著部位用纱布胶帖固定。功能活血抗癌解毒止痛，适合于晚期癌痛。（方源于朱世浩医师）（15）沙参24g，麦冬20-30g，黄芪30-45g，太子参30g，重楼20~30g，女贞子20-30g，桔梗10-15g，浙贝母20g，白术12-15g，白花蛇舌草30-45g，瓜蒌20-30g；加减：脾虚痰湿型，加薏苡仁30g，茯苓20-30g，半夏12g，陈皮12g；气滞血瘀型加当归15g，赤药20g，红花10-15g，元胡10-15g，全蝎10g，蜈蚣2g；阴虚内热型加地骨皮20-30g，丹皮15-30g，知母12g，黄芩10-15g；气阴两虚型加天冬20-30g，枸杞子15-30g，山茱萸12-15g,茯苓10-20g.；热毒炽盛型,合清瘟败毒散加减；咯血较甚者可加仙鹤草30~45g，小蓟20-30g,侧柏叶15-30g；咳喇剧烈者加百部12-15g,枇杷叶10-15g,款冬花10-15g,罂栗壳6-10g；胸痛剧烈者加甘松12g,罂栗壳10g,白药30g；高热者加羚羊角粉。功能：养阴化痰，适用于中晚期肿瘤（方源于顾振东医师）3．常用中成药平肺口服液、肺瘤平膏、华蟾素片及注射液、金龙胶囊、金水鲜胶囊、安替可胶囊、康莱特注射液、榄香烯注射液、鸦胆子注射液、岩舒注射液、爱迪注射液、利佳片等。4．常用抗癌中草药蟾蜍、壁虎、棉花根、露蜂房、半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草、草河车、夏枯草、桑白皮、土茯苓、龙葵、白英、土贝母、莪术、山慈姑、蒲公英、仙鹤草、百合、五味子、黄芪、麦冬、清半夏、胆南星、枇杷叶、全瓜蒌、苡米、石见穿、鸦胆子、蛇莓、黄芩、前胡、生熟地等。（四）体会与展望肺癌是近年来发病率迅速增长的恶性肿瘤，通过戒烟保护环境减少空气污染增强体质对减少肺癌的发病是有益的。目前早期诊断缺乏特异性指标和方法，且部分影响诊断性分期的检查难以普及实施，肺癌患者早期无特异性症状，故就诊时多为中晚期。准确的临床分期决定肺癌正确治疗的关键，肺癌患者应注意肝、肾上腺、骨及脑的相关检查。近年来肺癌基因与抑癌基因相关研究有较大的进展，但能应用于临床者甚少。紫杉醇、长春地辛、诺维本、健择、CPT-11、泰索帝等新药问世，虽使非小细胞肺癌患者的近期疗效有较大的提高，但远期疗效并不理想，究其原因是多方面的。近年来认识到近期疗效达CR者对远期疗效意义最大，有人通过荟萃分析指出SD是评价肺癌疗效最有意义的指标。重新认识制定肺癌治疗效评价标准是必要的。中医药在改善症状、提高生活质量方面发挥重要作用，强调“带瘤生存”，中西医结合的应用对肺癌患者的肿瘤缓解，生存质量提高及生存期延长都有了较大提高。肺癌的生物学行为个体差异较大，在治疗前能预测个体化肿瘤的生物学行为，以决定不同的治疗方案，有可能提高治疗效果。肿瘤细胞群增殖动力学测定和对治疗反应的预测、肿瘤细胞对治疗固有敏感性的测定是近年来研究较多的课题。靶向治疗是今后研究重点，如何联合应用现在化疗方案和靶向药物治疗来提高治疗效果，是今后研究方向之一，重新开发新的抗肺癌、防止转移的药物及新的设备也是研究重点课题。
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