年4月，我有幸参加了由江苏省卫生计生委和北京金祥瑞咨询服务有限公司组织的江苏省卫生国际（地区）交流支撑计划两岸医护管项目培训。

21天时间里，我们系统学习了台湾地区医疗体系与健保制度设计、医院评鉴、医疗质量管理、人本医疗服务与流程改善、医院文化与志工服务、医院人力资源管理与绩效管理、后勤精细化管理、媒体公关、战略管理、领导力与沟通能力提升等专题课程，实地医院、医院、医院、医院、医院、医院、洪耳鼻喉科诊所等医疗机构，医院管理及临床一线同仁进行了深入的交流，开阔了视野，更新了理念，明确了努力的方向，获得了诸多有益的启发。

下面从医疗卫生体系演进、全民健保制度设计、“幕僚治院”模式、医院人文关怀、医师费制度等五个系列谈谈参访学习的心得体会。

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系列之一：台湾医疗卫生体系演进

与祖国大陆一样，现代西方医学传入台湾地区，发轫于西方传教士的传教和行医。17世纪荷兰人侵入台湾，将医疗作为传教与抚化的先导。年，英国马雅各医师（Dr.JamesLaidlowMaxwell）医院，医院之滥觞。

日本侵占台湾期间（-），出于其殖民利益需要，规定优秀的台湾民众只能学习医科和农科，因此，一批杰出人才投身医学，为台湾医疗卫生事业的发展奠定了基础，使公共卫生开始向系统性方向发展。

年，国民党政府退居台湾，以美式协和医学院与军医学院为主，带去了新一波现代医学潮流。不过从年台湾光复，直到年代，台湾地区整体医疗水平并不算发达，卫生体系也并不够完备。年台湾地区“卫生署”成立，之后陆续颁布了许多法律法规，台湾医疗进入快速发展时期，医疗体系日趋完备，医院为代表的医院的成立和蓬勃发展为里程碑，彻底改变了台湾医疗卫生事业格局。

年以后，台湾医疗卫生体系随着经济、政治、社会的变迁不断演进，可分为四大时期：1、公共卫生时期（-），即光复后至“卫生署”设立前，以传染病防治和妇幼卫生等为重点；2、医疗体系发展期（-），即“卫生署”设立至“医疗网计划”实施前，医院开始蓬勃发展；3、健康照护体系整合（-），即“医疗网计划”实施后至全民健保开办前，重点为整合及调控医疗卫生服务资源和网络；4、健康照护与财务整合期（-）：即年全民健保制度实施以后，重点实现了筹资面的统一。

根据《卫生福利年报（版）》，医院家（其中公立81家），诊所家（其中公立家），药局家；一般护理之家家，精神护理之家37家，居家护理所家，产后护理机构家，助产所25家等。医院无论是在设置数量、服务规模还是在运营收入等方面都显著超过了公立医疗机构。

回顾数十年来台湾医疗卫生体系的演变与再造路径，可以看到卫生行政部门发挥的引导和规制作用非常重大。卫生行政部门进行管理的手段主要包括依法管理与行政管理，其中又以依法管理为主。相关重要的法律法规主要有《医疗法》、《医师法》和《全民健康保险法》等。其中《医疗法》规范了医疗机构设置与组织规制，也提医院的法源依据；《医师法》规定了医务人员的执业行为等；《全民健康保险法》规定了健康保险的资金筹集、付费、管理、处罚等内容。

台湾地区同时也十分注重发挥民间组织和专业团体在行业管理方面的作用，包括专科技术标准制订和执行，协助医院等级评鉴（“医策会”）、医师职称评定等。而各医疗卫生机构则具体负责自身医疗保健服务工作的组织、运营、安全和品质管理等工作。

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系列之二：台湾全民健保制度掠影

说到台湾医疗，不得不提的是全民健保制度。

年以前，台湾地区主要实施以职业进行划分的医疗保险体系，虽然有劳工保险、公教人员保险、农民保健、军人医疗照护制度等十余种健康保险制度，但只有59%的民众享有健康保险照顾，当时还有多万人口没有健康保险保障，其中大部分是14岁以下孩童和65岁以上老人。

有鉴于此，年台湾开始实行全民健保制度，至年6月，已涵盖万人，全台99.6%的人口已经纳入保险。实施以来，经数次调整，至3年起开始实施二代健保，制度设计和运行绩效总体上非常成功，重新形塑了医疗卫生体系生态，让台湾民众得到了较为公平、优质、便捷的医疗保健服务。

《EconomistIntelligenceUnit》在对全世界27个主要国家和地区的健康服务体系绩效进行评价时，台湾地区名列第2位，仅次于瑞典。诺贝尔经济学奖得主PaulKrugman盛赞，台湾地区的全民健保堪称“世界典范”。

台湾全民健保的特色有：1、属于全民缴纳、就医权益平等的强制性社会保险，当民众罹患疾病、发生伤害或者生育，均可公平获得医疗服务；2、由地区“中央健保局”作为单一保险人经营管理分配健保资金；3、资金来源由保险人、政府和企业共同承担，以薪资为计算依据，以烟品健康捐、公益彩券收入作为补充保费，6类保险对象依其职业类别与所属单位分别由个人、单位、政府承担不同的比例，其中企业负担重、个人负担轻；4、健保特约医疗机构家，已覆盖全台92.96%的医疗机构（截至年6月底）；5、给付范围广泛（包括门诊、住院、生育、预防保健等各个领域），为避免医疗资源的过度使用，采用医疗费用部分负担制，除去健保给付外，民众需承担部分自付费用；6、实施以“论量计酬”为主的总额支付制度。

健保局拥有强大的资讯系统，掌握着所有的健保资金、医疗机构运行情况、药品和耗材目录、医疗服务价格等内容和信息。健保局制作了统一的健保IC卡发放给民众，其中储存了个人基本信息、就医信息、用药信息、重大伤病、器官捐赠意愿、安宁缓和医疗意愿等多种信息。二代健保开始实施“云端健保药历”，可即时查询患者过去3个月的用药记录，以避免重复用药问题，确保民众用药安全及品质。

在全民健保制度的影响下，加之医疗市场竞争十分激烈，台湾地区医疗机构日益呈两极化发展，或走向大型化、集团化的策略联盟，或以效率高、在地化的诊所形态生存；各医疗机构积极发展健保不给付项目，拓展产后康复、医学美容、高端体检、国际医疗等自费服务项目；同时，医疗机构亦不断深化企业化管理、精细化管理，实施全面质量管理和全成本管控，努力提升运营绩效。

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系列之三：医院与“幕僚治院”

幕僚制的源起

中华民族是一个追求智慧、讲究谋略的民族，根据可见记载，幕僚最早产生于我国春秋时期。所谓“幕”是指“以幕而围”的组织机构，“僚”是指与幕主相对应的佐治者。

中华民族是一个追求智慧、讲究谋略的民族，根据可见记载，幕僚最早产生于我国春秋时期。所谓“幕”是指“以幕而围”的组织机构，“僚”是指与幕主相对应的佐治者。

19世纪后期，随着社会化大生产时代的到来，以往一直活跃于军政领域的幕僚开始大量进入现代工商业组织之中，幕僚逐渐职业化。

年代，我国台湾地区台塑集团开始在企业中建立幕僚组织。王永庆先生认为传统的纯金字塔形管理结构存在巨大弊端，于是在企业内发动了一场以“建立严密组织并实施分层负责”为战略目标的组织变革，创立了一个以“生产和幕僚两个直线体系联结和互动”为骨架的管理系统和专业管理责任体系，成为台塑企业健康运转和永续发展的关键所在。

医院的幕僚体系

年，王永庆先生创建医院，引入台塑企业管理理念和管理方法，医院管理和组织变革的新典范，其中高度集权的幕僚体系与幕僚团队是其主要特征之一。

医院管理制度建设，医院各项资源，并向直线医疗体系提供各种决策支持与专业管理服务，医院管理模式被业界称为“幕僚治院”。

医院通过设立与医疗体系并行的幕僚体系，实现了在经营管理等方面高度集权，在医疗专业等方面高度分权，即医疗专业技术人员专心致志提升医疗专业水准，专业管理幕僚集中负责精细化管理和效率改进，涉及医院决策委员会乃至董事会决策。

医院的幕僚体系从上到下主要分为总部行政中心、院区管理部、专科经营助理三个层级。

行政中心。医院在总部层面设立了“行政中心”，作为整个长庚医疗体系运营的“总参谋部和控制中心”。

行政中心主要承担管控责任，其责任沿幕僚体系向下层层分解。行政中心人员按照工作内容分为“专业管理幕僚”与“共同事务幕僚”。其中专业管理幕僚主要集中于人力资源发展部、经营管理总组、医务管理部、财务管理部、医学研究发展部等十多个专业职能部门，主要负责提供专业管理服务，如制度和流程的设计、检讨、改善等；共同事务幕僚主要按照专业管理幕僚部门设计的制度和流程执医院各项共同性管理事务工作，主要由会计处、供应处、工务处等后勤支持部门组成。

院区幕僚。医院各院区均设有管理部，作为院区院长的行政、经营幕僚和院区行政事务总管。管理部在总部行政中心和院区之间起承上启下作用，管理部组长由行政中心派驻，接受行政中心考核。

管理部人员按照工作内容分为“院区幕僚人员”和“事务人员”，其中院区幕僚人员集中在医事行政组、感染管理组、安全卫生组、品质管理组等部门，而院区事务人员则集中在医事处、管理处、社服课、电脑课等提供挂号收费服务和后勤保障部门。

专科经营助理。为充分发挥专业优势，使医师集中精力提高医疗、科研水平，同时也为了加强对科室这一“利润中心”经营管理工作的管控，减少管理层级，医院实行直接由行政中心派驻经营管理人员负责各院区的各专科的经营管理工作。这些派驻人员被称为“专科经营助理”，其所在部门被称为“驻院区经营管理组”，该部门不受院区院长和管理部的领导，直接对行政中心负责，接受行政中心考核。

值得一提的是，专科经营助理与专科医疗主管及科主任之间是“平等合作关系”，医院总体目标和专科经营方向的基础上，协助科主任开展科室经营管理工作，分担科主任的专科行政事务，不断改进和提升科室经营绩效。

回顾医院“幕僚治院”模式的创立与发展过程，可以看到，台塑企业既有的管理模式和经验积累是其坚实的组织基础，医院开放的组织氛围和人才结构为其提供了良好的群众和文化土壤，而长庚最高领导人王永庆先生以远见卓识和钢铁意志予以大力支持与坚定推进，则是这种制度与模式得以成功的最为重要、最为关键的因素。

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系列之四：慈济医疗：励行人间佛教的典范

缘起

两汉年间，佛教西来，中土生根。经与儒、道等中国传统思想文化相互冲突、相互交融，至隋唐时期，禅宗创立，中国佛教开始进入鼎盛时期。

近代以降，时代风云变幻，国家内忧外患，佛教亦积弊日深。民国初年，太虚大师首倡“人生佛教”，致力于教理、教制、教产改革，推动佛教在慈善、救济、教育、文化等方面向现代转型。

其后，印顺法师发展“人生佛教”为“人间佛教”理念，强调佛法不离“此时、此地、此人”，应贴近现实社会，彰显佛教关怀人生、改善人生和净化人间的人文精神和慈悲情怀。而“人间佛教运动”也成为海峡两岸佛教界携手高扬的旗帜，被誉为“二十世纪中国佛教最可宝贵的智慧结晶”。

年，出生于台湾的证严上人因缘皈依印顺法师门下。印顺法师开示：“希望你记住，凡有所作，须为佛教、为众生。”自此，证严上人把“为佛教、为众生”的教诲铭刻于心，一生矢志不渝。

慈济人间佛教的道路由是发端。

志业

年，证严上人在台东看到一名山地产妇因交不医院，感触极深，发愿要建一所不要保证金、让穷医院。

是年5月14日，“佛教克难慈济功德会”正式成立。6位同修每人每天增产一双婴儿鞋，30多名家庭主妇省吃俭用，每天向一个竹筒投放5毛钱，大家以聚沙成塔的精神济助贫困、拔苦予乐，写下了慈济“佛教生活化、菩萨人间化”历史的首页。

从一个决心、一粒种子开始，一桩艰辛、伟大的人间佛教济世工程由此默默开始。

因为深耕慈善，证严上人发现“因病而贫、贫病相依”；为守护健康、抚慰病苦，医院，启动医疗志业；为培养优秀医护人员，所以办学，推动教育志业；为分享志工美善精神，创造社会爱的循环，提升伦理教育，所以推展人文志业。

半个世纪以来，慈济从济贫教富开始，一丝一缕凝聚善的光焰，成功形塑和拓展了慈善、医疗、教育、人文“四大志业”；后又投入骨髓捐赠、环境保护、社区志工、国际赈灾等诸多领域，此八项重点工作同时推动，并称为“四大志业、八大法印”。目前，慈济在全球的会员已超过万人，所帮扶的区域从偏远的台湾花莲延展至全球五大洲，在56个国家（地区）设有分支会或联络处，援助超过96个国家（地区），志业嘉行闻名全球。

年，我国长江流域遭受百年不遇洪灾，证严上人寝食不安常常落泪，毅然决定突破当时特殊的社会情势发起赈灾活动。年，四川汶川大地震后，慈济的救援队伍第一时间抵达灾区，及时将生活必需物资送达灾民手中。20多年来，从长江水灾的堤坝到汶川地震的废墟，从骨髓捐赠到希望小学建设，从黄土高原水窖抗旱到冬令御寒物资置办，慈济为两岸人民构架了一座座沟通与关怀的桥梁。

普渡

慈济倡导“大爱和感恩”，以医疗志业作为永续发展的重心，通过“守护生命、守护健康、守护爱”惠及万千民众。

而慈济医疗志业，也因此成为人间佛教普渡众生和践行医学人文关怀的典范。

年，累积十余年救贫经验，证严上人体会“因病致贫”之疾苦，怀抱慈悲心，发愿为医疗资源极度匮乏的医院。年8月17日，历经百转千折，汇聚爱心募医院终于开诊，随即成为花东地区转诊和急重症救治中心。花莲慈济首开全台免缴住院保证金之先例，医院纷纷效仿。年升格为台湾东部第一家医学中心，也是全台首家通过ISO质量认证的医学中心。

慈济医疗目前在台湾地区设有花莲、大林、关山、玉里、台北、台中等6医院和1个门诊中心、1个骨髓干细胞中心，在大陆设有苏州慈济健康促进中心。在骨髓捐赠方面，慈济的成就位居世界前列，它运营着全球名列前茅的骨髓干细胞中心，截至年底，已为30个国家（地区）提供了例免费捐献，其中中国大陆例。

慈济医疗将普渡众生的济世精神与先进的现代医学科技相结合，创造了“视病如亲”的人文医学典范。证严上人以“好医师是病患心目中的活佛，好护理是病患心目中的白衣大士”来期许医护人员，强调医护人员必须兼具医德与医术，还需有无私的爱心与服务的热忱，不仅要“医病”，同时还要“医病人”、“医心灵”。

志工是慈济精神的象征，是慈济文化最生动的践行者和传播者。慈济推动“医疗志工”模式，以戒为制度，以爱为管理，让志工全力配合医护团队，做到全程、全人、全家、全队之“四全”照顾，达到“身、心、灵”统合疗护目标。

医院，更像是走进了一个温暖的大家庭。门诊大厅里，有的志工在为病人演奏钢琴，有的志工在陪伴病人寻医问药；病房播放着慈济人的歌曲，感化着身处其中的每一个人，让医院成为病患、医护以及志工们共同感悟生命价值的道场。

在慈济医疗六院区，每天都有多名志工奔波、忙碌在病人需要的每一个时刻和每一个角落，抚慰着无数病苦患者与家属的身心，同时亦作为医护同仁最强之后盾。年，慈济医疗六院区共投入志工达人次。

秉承生命平等的理念，慈济医疗还由点及线及面，成立国际慈济人医会，从城市到乡村，在山之巅、水之涯，为偏远及医疗资源匮乏者义诊，也为海外贫病民众进行大型跨国、跨地区义诊。

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系列之五：PF医师费：将医师当作“合伙人”

无论从国家宏观政策层面，还是从医疗机构运营管理层面，医师薪酬制度都是值得深入探讨的重要课题。

就微观角度而言，医师以照护病患为天职，具有高度的风险性和责任性。由于学习和训练曲线比其他专业更漫长且更为艰辛，故应以相对高的薪酬和社会地位补偿其所付出的大量的心血与机会成本。

医疗行业和医疗机构如何支付医师的工作薪酬，深刻形塑着医生的执业行为，影响着医师与病患及其家属的互动关系，也会对行业及机构的组织结构与文化特质产生广泛而深远的影响。

了不起的创举

台湾地区的PF（PhysicianFee）医师费制度，来源于开放式医疗体系PF医师费制度的精神与理念。在封闭式医疗体系下采用医师费制度，实现自我革新和因地制宜，是台湾医疗届一个非常了不起的创举。

张锦文教授是创立台湾医师费制度的第一人。医院担任副院长，深切了解美国开放式医疗体系PF医师费制度的优点，年代医院副院长，设立制定医师特别门诊，开台湾地区医师费之先河。之后，张锦文教授应王永庆先生医院，他结合台塑企业基于可控责任的目标管理理念，全面推行完全变动薪的PF医师费制度，产生了极大的影响，在台湾医疗届引发了革新的浪潮。

“合伙人”理念

可以说，长庚模式能够取得巨大成功，与其在创建之初就大力推行PF医师费制度是分不开的。

这种薪酬制度通过风险共担、成果共享的方式，借助精细化、信息化的绩效管理，实现了“多劳多得”、“优劳优得”，提升了医师的工作积极性，让医师的价值能够得到准确的评估和客观的体现。

同时，通过一系列制度设计，切断了医师与药品、检查等非服务型劳动收入的关联性，彰显了对医师的正向激励和补偿，保障患者得到科学、有效、公益性的诊疗服务，最终实现了回馈社会的根本目的。

PF医师费制度医院、医师和医师之间的关系，改变了整个医疗行业的利益空间格局，为台湾地区医疗卫生事业的发展提供了源源不断的内生动力。

PF医师费的核心理念医院的“合伙人”，医院，医院为医师提供从事医疗活动所需要的支撑条件，医院为病患提供医疗服务，两者通过“合作”来诊治病患。通过医师费制度，在医师开始提供医疗服务前就明确将医疗费医院费医院的付出，医师可以明确计算自己的医疗服务可以带来多少收益，体现了“合伙人”之间利益分享的基本理念与机制。

需要说明的是，医师费制度并不是通常所说的二次分配，而是依据预先设定好的规则进行的一次分配，是由院部直接核发至每一位医师，有利于调动每一位医师的工作积极性，以最大可能释放其服务能量。医师费制度也不是一项事后计件分配制度，而是一项事前分配制度，是一种“合伙人”之间以契约精神和法治理念来推动医疗机构与医师个人整合发展的框架和机制。

Pooling机制

结合医师“群体执业”特征，为了鼓励医师充分发挥团队协作精神，积极从事医学教育与研究工作，并传承尊师重教与尊重前辈的基本职业伦理，医院导入了PF医师费Pooling机制，即重新分配机制。

所谓Pooling机制，是指以专科为单位根据医疗服务量、医疗服务收费单价与医师费比例计算出分配给该科所有医师的医师费总额，通过重分配机制在该专科医师间进行重新调整分配的机制。医师费重新分配机制的建构包括收入积分、科内积分、年资积分三个基础部分（即“三三三制”），一般每个部分各占1/3，医院发展需要作弹性调整。原则上，收入积分不得低于1/3，年资积分不得高于1/3，以保证基本之公平。

年资积分是依照规则将该专科所有医师的年资按照年资与职级赋予积分，医师年资越高、职级越高，则年资积分越多，而医师的年资积分总和是该科室进行重新分配的基础。年资积分的设定体现了尊重师长的原则，契合了临床技术与技能需要不断带教与传承的行业特征。年资积分中也设有鼓励年轻医师跳跃式成长的激励机制。

收入积分是指医师凭借提供医疗服务而获得医务收入的积分，是对医师在重分配前依据诊疗收入与医师费比例测算出的医师费进行再分配的一种机制。收入积分是一种基于医疗产出的锦标赛体系，能鼓励医师充分发挥医疗服务潜能，不断提高服务的质量与数量。药品、检查检验等非由医师亲自执行的项目收入不纳入其收入积分范围。由于市场行情或是健保给付的费用，有时并不能体现医师在提供该项医疗服务时付出的心力，经过科内共识，收入积分会以RBRVS（相对价值比率）作调整完善，以鼓励医师从事复杂疾病诊疗。

医院发展目标以及对医师行为的导向期望而设定的积分项目，以鼓励医师在从事临床服务的同时，医院发展与科室管理、主动从事医学教育与科学研究，是重要的调节手段。科内积分分为客观项目和主观项目两类。客观项目包括医师担任的行政职务、对科室的贡献、教学与研究工作、科室医疗质量等；主观项目是指进行人为评核，医院和科主任对医师的管理，该项目所占比例一般不超过科内积分的20%。

除了Pooling机制，医院在PF医师费制度框架下还设计了No-Pooling机制、Ceiling机制、No-Ceiling机制、保障薪机制等作为补充机制，使得医师费制度更加人性化，更具有科学性和艺术性，也更具有激励作用。

参考资料：

1.祥瑞医管培训教材

2.《向医院学管理》（，王冬等著）

3.《再造医酬》（，杨长青等著）

医院陈步伟